企業本質化的安全。
第二章 還有什麼比丟掉責任更可怕？（1）
1 堵住事故漏洞靠人人盡責
每個事故的背後都有責任，而這些事故是怎樣產生的，又是怎樣和責任聯絡起來的呢？
不止一位偉人教導我們：看問題要透過表象看本質。現在我們就要對事故作進一步的考察。
事故看上去是在某個瞬間發生的，但瞬間發生的事件不是孤立的，是一連串互為因果的事件相繼發生的結果，請注意“相繼”二字。人員傷亡的發生是事故的結果；事故的發生是由於人的不安全行為或者物的不安全狀態產生的；人的不安全行為或物的不安全狀態是由於人的缺點造成的；人的缺點是由於不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。美國工程師海因裡希（Heinrich）根據這些提出了事故因果連鎖論。
根據這一理論，傳統、社會環境在很多情況下不是某一個企業、個人所能控制的，而人的不安全行為和物的不安全狀態卻是可以盡力避免的，消除了人的不安全行為和物的不安全狀態，事故就不會發生，更不會出現人身傷害和經濟損失。
海因裡希丟擲事故因果連鎖論已經半個多世紀了，許多專家沿著事故原因相互作用這一方向繼續前進，於是，誕生了一個圓盤漏洞理論。這個理論很像中國古代的五行學說，認為世界無外乎金木水火土，造成事故的因素也有五個，哪個事故都逃不過人、機、料、法、環這個“五行輪”。“人”指的是所有的裝置都是由人來操作的，“機”是機械裝置，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產執行和維修的方法和必須遵守的法則，“環”是環境。這五個因素穿在一根軸上，但又按照自己的規律在各自的圓盤上執行，每個圓盤上都已經存在或者正在出現不同的漏洞。不安全因素就像一個不間斷的光源，當這束光源能夠穿透所有五個圓盤時，事故就發生了。
我們可以把人、機、料、法、環五個“圓盤”拆開了看。
人：指人為個體因素，如人的技能生疏，經驗不足，文化水平低，責任心差，應變能力不夠，培訓不到位，規程不熟悉，麻痺大意，管理混亂及其他人為因素。
機：指裝置、器材不能滿足條件，如設計有缺陷、維護操作不便等。
料：指材料本身質量有問題。
法：指安全管理的法律規章，比如操作規程不健全，對技術手冊、標準的制定和理解存在偏差。
環：指環境因素，包括維護環境和使用環境，包括物理環境和化學環境。物理環境因素有溫度、溼度、光照、噪聲、振動、輻射、電磁波等；化學環境因素有粉塵、氣體、燻煙、蒸汽、霧滴等。
五個“圓盤”，各自都可能出現漏洞，舉不勝舉。用成語形容，可謂是“漏洞百出”，“險象環生”。我很佩服我們古老的民族，能造出這樣的成語，一定早就領悟了圓盤漏洞理論。
“人、機、料、法、環”的提法來自於管理工程學，是現場管理的五要素，質量管理學將它作為主要研究內容，強調從“人、機、料、法、環”諸方面控制工序質量。按照質量管理學的觀點，產品質量是由工序質量來實現的，工序質量又是由工作質量來保證的。工作質量來源於企業各部門、各單位、各崗位的生產操作、技術工作和組織協調，起關鍵作用的是責任意識、業務水平等人為因素。“人、機、料、法、環”作為圓盤漏洞的方式被安全管理理論借用，基本的原理應該是一樣的。
講一個生活中的例子。1995年5月，我兒子在距離我家3公里的地方上幼兒園，每天上班時我都要騎車送他。有天早晨，我們起床晚了，眼看要遲到了。我將兒子往車後座上一放，跨上腳踏車，喊了聲“坐好，抱緊我，小心別掉下來”，然後一路狂奔。不料，路面出現一個小坑，剎車已經來不及了。“說時遲，那時快”，我邊捏車閘，邊歪車把，好歹拐過了小坑。我還來不及慶幸，就感到車身“嘎噔”震動了一下，聽到孩子在後座上一聲慘叫。回頭一看，兒子的腳後跟被夾進了後輪輻條與支架的空當處，皮涼鞋也被夾掉了。把腳拽出來時，鮮血已滲出了襪子……
第二章 還有什麼比丟掉責任更可怕？（2）
按照“人、機、料、法、環”的“圓盤漏洞”理論分析這起腳踏車傷害事故：“人”——我為了趕時間，違規作業，超速行駛；“機”——腳踏車本身有問題，支架和輻條之間沒有塑膠隔離網；“料”——孩子穿的涼鞋材質有問題，不是長統靴，硬度不夠；